Нарушения на миллиарды тенге прокомментировала глава ФСМС

ФСМС усиливает финансовый контроль

Фонд социального медицинского страхования заявил о переходе к новой модели финансового контроля. Это после выявленных нарушений на 4,5 млрд тенге, сообщает Qumash.kz.

В основе новой модели финконтроля - цифровая прослеживаемость операций, риск-ориентированный анализ и предотвращение необоснованных выплат еще до перечисления денег медицинским организациям, 

Как сообщили в ФСМС, эти изменения предусмотрены Стратегией развития фонда до 2030 года и связаны с реформированием системы финансирования здравоохранения.

"Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум к их предупреждению. Наша задача сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС", – отметила Председатель Правления НАО "Фонд социального медицинского страхования" Гульмира Сабденбек.

72 материала на 4,5 млрд тенге

По данным фонда, расследуемые сейчас правоохранительными органами эпизоды в основном относятся к 2024–2025 годам. Значительную часть нарушений выявил сам ФСМС в ходе контрольных мероприятий, после чего материалы передали в правоохранительные органы.

По итогам первого полугодия 2026 года фонд направил:

• 72 материала о нарушениях;
• на общую сумму 4,5 млрд тенге;
• по ним зарегистрировано 27 уголовных дел;
• установленный размер ущерба составил 3,7 млрд тенге.

Для сравнения, за весь 2025 год в правоохранительные органы передали 73 материала на 630 млн тенге, по которым было зарегистрировано 8 уголовных дел.

В фонде отметили, что увеличение суммы выявленных нарушений связывают с усилением контрольной работы и развитием аналитических инструментов, а не с ростом количества злоупотреблений.

Какие нарушения выявляют

По информации ФСМС, наиболее распространенные нарушения связаны с:

• отражением медицинской помощи, которая фактически не оказывалась;
• приписками объемов услуг;
• фиктивным прикреплением граждан;
• неправомерным использованием персональных данных пациентов;
• другими схемами незаконного получения средств обязательного социального медицинского страхования.

В фонде заявили, что каждый подтвержденный факт незаконного использования средств должен получить правовую оценку, а причиненный ущерб — быть возмещен.

Контроль хотят перенести до момента оплаты

Если раньше основное внимание уделялось проверкам после перечисления средств медицинским организациям, то теперь планируется предотвращать нарушения еще до оплаты.

Для этого создается единая цифровая система финансового контроля, которая включает:

• ИТ-платформу Qalqan;
• автоматизированную антифрод-систему;
• алгоритмы анализа данных на основе риск-индикаторов.

По данным ФСМС, система должна выявлять в режиме реального времени аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков и искусственное завышение объемов оказанных услуг.

Пациентов подключат к проверке услуг

Еще одним элементом новой модели станет участие самих пациентов в контроле. Граждане смогут проверять, какие медицинские услуги зарегистрированы на их имя, и сообщать, если фактически такую помощь они не получали.

В фонде рассчитывают использовать такие обращения как дополнительный источник информации при проведении контрольных мероприятий.

По данным ФСМС, сегодня взносы и отчисления в систему обязательного социального медицинского страхования уплачиваются более чем за 5,5 млн работающих казахстанцев.